Приложение N 1. Форма заявления физического лица о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков под объектами недвижимости
в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование на территории
муниципального образования
город-курорт Сочи" департаментом
имущественных отношений
администрации города Сочи

Форма заявления физического лица о предоставлении земельного участка

Главе города Сочи

Пахомову А.Н.

Заявление

Я,

(полностью Ф.И.О. заявителя)

паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

года

,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

,

(полностью место фактического проживания)

, контактный телефон

,

дата рождения

,

место рождения

,

В соответствии с

(указать правоустанавливающий документ на земельный участок)

прошу предоставить земельный участок площадью

кв. м.

с кадастровым номером

,

расположенный по адресу:

(точный адрес)

в

(указать вид права)

с фактическим и предполагаемым видом разрешенного использования

.

В случае предоставления земельного участка в аренду на предполагаемый

срок аренды

лет.

Контактный номер телефона

.

Я,

устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа в установлении нового срока аренда земельного участка.

Документы, представленные мной для принятия решения о предоставлении земельного участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Приложение: 1. Копия паспорта.

2. Опись документов

на

л.

Директор департамента имущественных отношений администрации города Сочи

Р.А. Рябцев