Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения общего пользования транспортных средств, осуществляющим перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Армавир от 30 мая 2016 г. N 1301 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги:
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам местного значения транспортных
средств, осуществляющих перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"
(с изменениями от 2 марта, 30 мая 2016 г.)

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения общего пользования транспортных средств, осуществляющим перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
1. Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:
2. ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства:
3. Маршрут движения:
4. Вид перевозки:
5. На срок:						с		по
6. На количество поездок:
7. Характеристика груза (делимый / неделимый):
Габариты:
Масса:
8. Наименование (полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления):
9. Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):
10. Параметры транспортного средства (автопоезда):
масса транспортного средства (автопоезда) с грузом / без груза, тонн:
масса тягача, тонн:
масса прицепа (полуприцепа), тонн:
11. Расстояния между осями:
12. Нагрузки на оси, тонн:
13. Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина, метров	Ширина, метров		Высота, метров	Минимальный радиус поворота с грузом, метров:
14. Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):
15. Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда), км/ч
16. Банковские реквизиты:
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)					(фамилия)

Начальник управления жилищно-коммунального хозяйства администрации муниципального образования город Армавир

Д.Г. Чмож