Приложение N 6. Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого (ых) помещения (ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Приложение N 6
к административному регламенту
администрации муниципального
образования город принятие на
учет в качестве нуждающихся в
жилых помещениях отдельных
категорий граждан"

"Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого (ых) помещения (ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Я,

(фамилии, имя, отчество)

дата рождения

года, место рождения

(страна, республика

(край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность

, серия

номер

, дата выдачи "

"

года

, ИНН

(наименование органа, выдавшего документ)

(при наличии)

зарегистрированный (ая) по месту жительства по адресу:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

настоящим подтверждаю, что:

В течение последних пяти лет, с

200 __

года по

200__года,

предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставленном по договору социального найма, я и члены моей семьи:

N п/ п

Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения с заявителям

Примечание

не имели жилого (ых) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации. Я (мы) поставлен (ы) в известность, что указанные мною (нами) сведения подлежат проверке, на проведение которой в полном объеме я (мы) даю (ём) согласие. Я (мы) предупрежден (ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса РФ, при выявлении указанных мною (нами) сведений, не соответствующих действительности

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)"

Заведующий сектором по жилищным вопросам администрации муниципального образования город Армавир

Н.А. Гладышева