Приложение N 6. Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Приложение N 6
к административному регламенту
администрации муниципального
образования город Армавир
предоставления муниципальной услуги:
"Принятие граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"

"Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого(ых) помещения(ий) и (или земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Я,

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения

года.

место рождения

(страна, республика (край, область),

город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность

серия

номер

,

вид документа

дата выдачи "

"

года.

, ИНН

(наименование органа, выдавшего документ)

(при наличии)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

настоящим подтверждаю, что:

В течение последних пяти лет, с ______________ 200___ года по _________________ 200___ года, предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставленном по договору социального найма, я и члены моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения с заявителем

Примечание

не имели жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации. Я (мы) поставлен(ы) в известность, что указанные мною (нами) сведения подлежат проверке, на проведение которой в полном объеме я (мы) даю(ем) согласие. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса РФ, при выявлении указанных мною (нами) сведений, не соответствующих действительности.

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)"