Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка в аренду

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков гражданам,
имеющим трех и более детей, в аренду для
индивидуального жилищного строительства или
для ведения личного подсобного хозяйства"

Утверждена постановлениемадминистрации муниципального
образования Тихорецкий район
от 10 декабря 2014 г. N 2046

Форма заявления о предоставлении земельного участка в аренду

Главе муниципального образования

Тихорецкий район

И.О. Фамилия

Заявление о предоставлении в аренду земельного участка

Я,

,

(Ф.И.О. заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия и номер)

(кем выдан, дата выдачи)

Адрес места жительства (пребывания)

Контактный номер телефона

.

Сведения о супруге заявителя

,

(Ф.И.О. супруга (супруги) заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия и номер)

(кем выдан, дата выдачи)

Адрес места жительства (пребывания)

Контактный номер телефона

.

Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия и номер)

(кем выдан, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства (пребывания)

,

прошу(сим) предоставить в аренду на срок

земельный участок из категории земель

населенных пунктов, номер кадастрового квартала (кадастровый номер земельного участка,

в случае его наличия) -

, местоположение

,

примерный размер земельного участка (точная площадь

земельного участка, в случае наличия данных)

кв. м (га),

для

.

(указать вид разрешенного использования земельного участка)

Я,

даю письменное согласие на осуществление администрацией муниципального образования Тихорецкий район (адрес местонахождения: г. Тихорецк, ул. Октябрьская, 38) обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокировки и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных, указанных в заявлении о предоставлении в аренду земельного участка, и прилагаемых к нему документах, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Администрация муниципального образования Тихорецкий район на основании законодательства может осуществлять передачу данных (в объеме: фамилия, имя, отчество, состав семьи, адрес по месту жительства, место работы, информацию о предоставлении земельного участка) для их обработки третьим лицам.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(дата)

(подпись)/(расшифровка)

Приложение: опись документов

1.

на

л.

2.

на

л.

(

)

(подпись заявителя(лей))

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

Заместитель главы муниципального образования Тихорецкий район

Г.П. Грузина