Приложение N 3. Образец заполнения заявления на получение специального разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования Курганинский район

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления на получение специального разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования Курганинский район

Главе муниципального образования Курганинский район В.А. Ивченко

Заявление на получение специального разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования Курганинский район

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза

ООО "Курганинскавтосервис", 352430, г. Курганинск, ул. Шоссейная, 60

Наименование, адрес и телефон получателя груза

Тот - же

Маршрут движения (начальный, промежуточные и конечный пункты)

N 1. в границах поселка Степной Курганинского района N 2. поселок Степной - поселок Шебенозаводской - поселок Андреедмитриевский

Вид перевозки

местная

(местная, межрегиональная)

Вид необходимого разрешения:

разовое на одну поездку на срок с

-

по

-

на срок с

01.03.2013

по

01.06.2013

на количество поездок

5

Характеристика груза:

(наименование, габариты)

Дорожно-строительная техника, вагон строительный, Ж/Б конструкции, оборудование: максимальные габариты: длина 8 ширина 3,2 высота 3,0 м

вес

12,75

т

Количество автопоездов

1

Параметры автопоезда:

Марка тягача

МАЗ 54323

гос. N

Р668НМ 93

Марка прицепа (полуприцепа)

п/пр 933801

гос. N

ЕВ 9709 23

Расстояния между осями, м

3,5

7,5

1,0

1,0

Нагрузки на оси (т)

5,0

10,0

4,50

4,50

4,50

Количество осей

5

полная масса

28,5

т, в том числе

2

тягача

7,05

т, порожнего прицепа

8,7 т

габариты автопоезда, м: длина

18,0

ширина

3,5

высота

4,4

радиус поворота с грузом, м

12,5

Вид сопровождения

(требуется, не требуется

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда

60

км/ч

Оплату гарантируем:

(банковские реквизиты)

р/ч 40702810130400101301, Универсальный филиал 8619/0133, Краснодарское ОСБ 8619, г. Краснодар, к/с 30101810100000000602, БИК 040349602 ИНН 2309008513

Ответственность за достоверность предоставляемых данных несет грузоперевозчик.

Приложение: схема транспортного средства - для тяжеловесных автопоездов.

Перевозчик груза подавший заявление

м.п.

(должность)

(подпись)

(фамилия)

Иванов В.В.