Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Тихорецкий район от 21 февраля 2014 г. N 222 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Содействие гражданам
по предоставлению социальной
выплаты на строительство (приобретение)
жилья в сельской местности"

(с изменениями от 21 февраля 2014 г.)

Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я,
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
					(наименование, серия и номер)
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес места жительства (пребывания)
Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия и номер)
(кем выдан, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
Адрес места жительства (пребывания)
даю письменное согласие на осуществление администрацией муниципального образования Тихорецкий район (адрес местонахождения: г. Тихорецк, ул. Октябрьская, 38) обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокировки и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных, указанных в заявлении о включении моей семьи в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий, проживающих в сельской местности в рамках федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года", и прилагаемых к нему документах, а также для осуществления контроля за выполнением условий Программы, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Указанные персональные данные предоставляются мной для получения социальной выплаты в рамках федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года", а также для осуществления контроля администрацией муниципального образования Тихорецкий район за выполнением мною условий Программы после получения социальной выплаты. Администрация муниципального образования Тихорецкий район на основании законодательства может осуществлять передачу данных (в объеме: фамилия, имя, отчество, состав семьи, адрес по месту жительства, место работы, информацию о получении социальной выплаты) для их обработки третьим лицам. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
(дата)						(подпись)/(расшифровка)
Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О.А. Чебаненко