Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка для физического лица

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Сочи от 10 сентября 2015 г. N 2645 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка, находящегося в муниципальной
собственности, в безвозмездное пользование"
(с изменениями от 10 сентября 2015 г.)

Главе города Сочи

Форма заявления о предоставлении земельного участка (заявитель - физическое лицо)

Я,

,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий(ая) по адресу:

,

дата рождения

"

"

г., гражданство

,

паспорт серии

номер

, выдан "

"

г

(каким органом выдан)

(ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации для граждан, зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя)

На основании подпункта____ пункта 13 Административного регламента, прошу предоставить земельный участок на праве безвозмездного пользования на срок______ и заключить договор безвозмездного пользования земельным участком из земель________________________________________, с кадастровым номером (в случае его наличия) _________________________________, расположенный:________________________, площадью___________кв. м (га),

для

,

(указать разрешенное использование земельного участка)

необходимый для размещения на нем

.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд

(заполняется в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и

(заполняется в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка

(заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

Контактный номер телефона, адрес электронной почты

Я,

,

устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа.

Документы, представленные мной для принятия решения о предоставлении земельного участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Согласен на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" в целях получения мной муниципальной услуги.

Настоящим сообщаю, что в браке

(состою, не состою)

Расписку о принятии документов получил (а).

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

/

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документ

/

/

/

(подпись сотрудника)

(полностью Ф.И.О.)

Приложение:

Приложение (опись документов)

1.

на

л.

2.

на

л.

/

/

/

(Ф.И.О.)

(подпись заявителя)

"

"

20

г.

М.П.

"

"

201

г.

Подпись специалиста, принявшего документы

/

/

/

(подпись специалиста)

(Ф.И.О.)

/

/

/

(подпись специалиста)

(Ф.И.О.)