Приложение N 2. Личное заявление родителей (законных представителей)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"

Решение руководителя МОО

"

"

20

Директору

наименование МОО

ФИО директора

Заявление

Прошу зачислить в

класс

(наименование МОО)

ребенка

(ФИО (последнее - при наличии) ребенка)

1. Дата рождения ребенка:

"

"

20

г.

2. Место рождения ребенка:

3. Свидетельство о рождении ребенка (паспорт - по достижении 14-летнего возраста):

серия

N

,

выдано

"

"

20

г.;

4. Адрес регистрации ребенка:

5. Адрес проживания ребенка:

6. Из какого класса, какой общеобразовательной организации переводится (при поступлении во второй-одиннадцатый класс):

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

1. ФИО (последнее - при наличии)

2. Вид документа, подтверждающего личность

Серия

N

кем и когда выдан

3. Сведения о документе, подтверждающем статус законного представителя (N, серия, дата выдачи,

кем выдан);

4. Место регистрации (адрес)

5. Контактный телефон

6. E-mail:

.

Дата подачи заявления:

"

"

20

г.

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и уставом МОО ознакомлен.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю свое согласие МОО

на обработку моих и моего ребенка

персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующего законодательства. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Дата и время подачи заявления

"

"

20

г.

:

Начальник Управления образования

Е.И. Середа