Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель или земельных
участков, без предоставления земельных
участков и установления сервитута"

В департамент архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации города Сочи

(полное наименование юридического лица, ИНН, номер и дата выдачи

свидетельства о государственной регистрации)

находящееся по адресу, фамилия, имя, отчество и должность представителя

юридического лица (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия

представителя юридического лица)

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель / земельного участка / (части земельного участка).

ненужное зачеркнуть

кадастровый номер

,

расположенного:

,

указать адресное месторасположение

площадью

кв. м., на срок (6)

для целей (напротив вида цели поставить знак):

Проведение инженерных изысканий

Капитальный или текущий ремонт линейного объекта

Строительство временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирование строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения

Осуществление геологического изучения недр

Я,

,

устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа

подпись

Документы, представленные мной для выдачи разрешения на использование земельного участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

/

/

подпись заявителя

полностью Ф.И.О.

Подпись сотрудника, принявшего документ

/

/

подпись сотрудника

полностью Ф.И.О.

Приложение (опись документов)

N

Наименование документа

Кол-во листов

1

копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя

2

схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)

3

выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4

копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр

5

иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в целях

6

выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Итого

л.

/ /

/

Ф.И.О.

подпись заявителя

"

"

20

г.

М.П.

"

"

201

г.

Подпись специалиста, принявшего документы

/

/

подпись специалиста Ф.И.О.

<6> 1) в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок не более одного года,

2) в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирование строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок строительства, реконструкции,

3) в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия соответствующей лицензии

Исполняющий обязанности директора департамента архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации города Сочи

М.М. Балабаев