Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной
функции "Осуществление
муниципального контроля за
соблюдением Правил
благоустройства и санитарного
содержания территории города Сочи"

(наименование органа муниципального контроля)

"

"

20

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки органом муниципального контроля гражданина

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения требований, установленных Правилами благоустройства и санитарного содержания территории города Сочи, утвержденными решением Городского Собрания Сочи от 26 ноября 2009 года N 161:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Исполняющий обязанности главы администрации Центрального внутригородского района города Сочи

А.Н. Касачев