Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка (заявитель - физическое лицо)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Сочи от 10 сентября 2015 г. N 2648 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение нового
договора аренды земельного
участка, находящегося в
муниципальной собственности"
(с изменениями от 10 сентября 2015 г.)

Главе города Сочи (главе администрации внутригородского района города Сочи

Форма заявления о предоставлении земельного участка (заявитель - физическое лицо)

Я,

,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий(ая) по адресу:

,

дата рождения

"

"

г., гражданство

,

паспорт серии

номер

выдан

"

"

г.

(каким органом выдан)

(ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации для граждан, зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя)

На основании подпункта

пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса

РФ, прошу заключить новый договор аренды земельного участка на срок

из земель

с кадастровым номером (в случае его наличия)

,

расположенный:

,

площадью

кв. м (га), для

,

(указать разрешенное использование земельного участка)

необходимый для размещения на нем

.

Контактный номер телефона, адрес электронной почты

.

Я,

,

устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа. Документы, представленные мной для принятия решения о предоставлении земельного участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Согласен на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения мной муниципальной услуги.

Настоящим сообщаю, что в браке

.

(состою, не состою).

Расписку о принятии документов получил (а)

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

/

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документ

/

/

/

(подпись сотрудника)

(полностью Ф.И.О.)

Приложение:

Приложение (опись документов)

1.

на

л.

2.

на

л.

/

/

/

(Ф.И.О.)

(подпись заявителя)

"

"

20

г. М.П.

"

"

201

г.

Подпись специалиста, принявшего документы

/

/

/

(подпись специалиста)

(Ф.И.О.)

/

/

/

(подпись специалиста)

(Ф.И.О.)

Директор департамента имущественных отношений администрации города Сочи

В.А. Пермяков