Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка (заявитель - физическое лицо)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Сочи от 8 октября 2015 г. N 2878 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка в собственность бесплатно"
(с изменениями от 8 сентября 2015 г.)

Директору департамента имущественных отношений

(Главе администрации

внутригородского района города Сочи

)

Форма заявления о предоставлении земельного участка (заявитель - физическое лицо)

Я,

,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий(ая) по адресу:

,

дата рождения "

"

г. гражданство

,

паспорт серии

номер

, выдан

"

"

г.

(каким органом выдан)

(ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации для граждан,

зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя)

На основании подпункта

пункта 13 Административного

регламента, прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно

из земель

с кадастровым номером (в случае его наличия)

,

расположенный:

,

площадью

кв. м (га), для

,

(указать разрешенное использование земельного участка)

необходимый для размещения на нем

.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

(заполняется в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

(заполняется в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

(заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

Контактный номер телефона

.

Я,

,

устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа.

Документы, представленные мной для принятия решения о предоставлении земельного участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Согласен на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения мной муниципальной услуги.

Настоящим сообщаю, что в браке

.

(состою, не состою).

Расписку о принятии документов для предоставления земельного участка получил(а).

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

/

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документ

/

/

/

(подпись сотрудника) (полностью Ф.И.О.)

Приложение:

Приложение (опись документов)

1.

на

л.

2.

на

л.

/

/

/

(Ф.И.О.) (подпись заявителя)

"

"

20

г.

М.П

"

"

201

г.

Подпись сотрудника, принявшего документы

/

/

(подпись специалиста) (Ф.И.О.)

/

/

/

(подпись специалиста) (Ф.И.О.)

Глава администрации Хостинского внутригородского района города Сочи

Т.Н. Эйнатов