Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельных участков в целях образования путем раздела или объединения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане
территории из земель
(земельных участков)"

Главе города Сочи

Заявление об утверждении схемы расположения земельных участков в целях образования путем раздела или объединения

(полное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

действующего на основании

(устав, положение, иной документ)

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Свидетельство о государственной регистрации N

от

,

выдано "

"

года

(кем и когда выдано)

ОКПО

Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью):

Фактическое местоположение (полностью):

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии

N

, код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

года

(кем выдан)

адрес проживания

(полностью место фактического проживания)

контактный телефон

адрес электронной почты:

действующий на основании

(устав, положение, протокол об избрании руководителя, доверенность)

Прошу утвердить схему расположения земельных участков, образуемых путем раздела, объединения земельного участка (земельных участков) с кадастровым

номером:

на

(количество участков, при разделе)

земельных участков

площадью

кв. м,

площадью

кв. м,

площадью

кв. м,

площадью

кв. м,

принадлежащих нам на праве

,

расположенных по адресу:

границах территориальной зоны (вид разрешенного использования)

,

в категории земель

,

для целей использования

,

срок аренды

,

информация о наличии зданий, сооружений на земельном участке (земельных участках)

Обоснование образования земельного участка (земельных участков):

.

Прошу использовать для связи

(почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон)

Я устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа в предоставлении муниципальной услуги. Документы, представленные мной для утверждения схемы расположения земельных участков путем раздела, объединения, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов для утверждения схемы расположения земельных участков путем раздела, объединение получил(а).

"

"

г.

"

" ч. "

" мин.

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись заявителя)

Заявление принял:

(Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение: на

лист

согласно описи.

Наименование документа

Количество листов

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Исполняющий обязанности директора департамента архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации города Сочи

Н.Н. Клейменова