Приложение N 2. Форма заявления юридического лица о заключении соглашения о перераспределении. Опись документов, прилагаемых к заявлению о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение соглашения о
перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

Форма заявления юридического лица о заключении соглашения о перераспределении

Главе города Сочи Пахомову А.Н.

Заявление

(полное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

действующего на основании:

Устава

Положения

Указать иной вид документа

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Свидетельство о государственной регистрации N

от

выдано "

"

года

(кем выдано)

ОКПО

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

юридического лица

ИНН

Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)

Фактическое местоположение (полностью)

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

года

(кем выдан)

адрес проживания

(полностью место фактического проживания)

действующего на основании:

Устава

Положения

Протокола об избрании руководителя

Доверенности от

N

выданной

(когда и кем выдана)

Указать иное

Прошу заключить соглашение о перераспределении земельного(ых) участка (ов).

кадастровым номером:

расположенного (ми) по адресу:

или земель

Прошу утвердить схему расположения земельного участка

Для целей использования

(указать цель использования земельного участка)

реквизиты утвержденного проекта межевания территории:

Обоснование

проведен государственный кадастровый учет земельного(ых) участка(ов)

Контактный номер телефона

.

Адрес электронной почты:

.

Я,

,

предупрежден(а) о возможных причинах отказа в заключении соглашения о перераспределении Документы, представленные мной и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

/

/

(подпись сотрудника)

(Ф.И.О.)

Опись документов, прилагаемых к заявлению о заключении соглашения об установлении сервитута
N N	Наименование документа				Количество листов
(подпись заявителя)				(полностью Ф.И.О.)

Директор департамента архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации города Сочи

А.А. Зачитайлов