Приложение N 2. Форма заявления юридического лица о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности"

Форма заявления юридического лица о заключении соглашения об установлении сервитута

Главе города Сочи Пахомову А.Н.

Заявление

(полное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

,

действующего на основании:

Устава

,

Положения

,

Указать иной вид документа

.

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

.

Свидетельство о государственной регистрации N

,

выдано "

"

года

(кем выдано)

ОКПО

Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)

Фактическое местоположение (полностью)

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

,

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

года

,

(кем выдан)

адрес проживания

(полностью место фактического проживания)

,

действующий на основании:

Устава

Положения

Протокола об избрании руководителя

Доверенности от

N

выданной

(когда и кем выдана)

Указать иное

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении

земельного участка с кадастровым номером

,

расположенного по адресу:

,

Прошу установить сервитут:

- на весь земельный участок.

- на часть земельного участка на срок до 3 (трех) лет, без осуществления

государственного кадастрового учета и без государственной регистрации ограничения (обременения).

- на часть земельного участка в соответствии со схемой границ сервитута на

кадастровом плане территории, для последующего государственного кадастрового учета и государственной регистрации сведения о части земельного участка.

- на часть земельного участка в соответствии с уведомлением или

предложением, в отношении которой осуществлён государственный кадастровый учет

учетный номер части земельного участка, применительно к которой устанавливается сервитут, (за исключением случая установления сервитута, предусмотренного пунктом 4 ст. 39.25 ЗК РФ)

,

Для целей использования

(указать цель использования земельного участка)

(указать вид права на земельный участок, другую недвижимость и кадастровый номер земельного участка, другой недвижимости)

на срок

(указать срок установления сервитута)

Контактный номер телефона

.

Я,

,

предупрежден(а) о возможных причинах отказа в заключении соглашения сервитута

Документы, представленные мной и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов на заключение соглашения об установлении сервитута получил(а).

"

"

20

г. "ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

/

/

(подпись сотрудника)

(Ф.И.О.)

Директор департамента архитектуры градостроительства и благоустройства администрации города Сочи

А.А. Зачитайлов