Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Сочи от 8 ноября 2013 г. N 2453 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

(с изменениями от 8 ноября 2013 г.)

Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Директору департамента имущественных отношений администрации города Сочи

от

(фамилия, имя, отчество)

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира,

дата регистрации)

Номер контактного телефона:

Паспорт:

(серия, номер, кем выдан,

дата выдачи)

Дата рождения:

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне муниципальную услугу "Перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение".

Мною представлены следующие документы (в соответствии с пунктом 2.6 Административного регламента):

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

Подпись в принятии документа

1.

2.

3.

4.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

Настоящим заявлением выражаю согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных (Ф.И.О. несовершеннолетнего) в целях предоставления мне муниципальной услуги.

Дата

Подпись заявителя

Заявление N

и документы

гр.

(рег. N заявления)

принял

(дата, подпись работника)

проверил

(дата, подпись работника)

Директор департамента имущественных отношений администрации города Сочи

В.А. Пермяков