Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
контроля в сфере
торговой деятельности

									(место составления акта)
"		"		20		г.	(дата составления акта)
									(время составления акта)
Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя N
"		"		20		г.
по адресу:
(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки) была проведена проверка в отношении:
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
Акт составлен:
(наименование органа муниципального контроля) С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства) Лицо (а), проводившее проверку:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества)
При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
- нарушений не выявлено
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"		"		20		г.
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного должностного лица (лица проводившего проверку)

Начальник управления потребительской сферы, малого и среднего бизнеса, развития курортных территорий и агропромышленного комплекса

В.В. Цыбань