Приложение N 4. Заявление о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения общего пользования транспортных средств, осуществляющих перевозку опасных грузов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги:
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам местного значения транспортных
средств, осуществляющих перевозки
опасных, тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

Заявление о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения общего пользования транспортных средств, осуществляющих перевозку опасных грузов

(регистрационный номер)

В

(дата регистрации)

(указать наименование уполномоченного органа)

Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных

и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит

маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

На срок действия с

по

Местонахождение заявителя

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон

Факс

ИНН

ОГРН

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель

(должность, Ф.И.О., подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Начальник управления жилищно-коммунального хозяйства администрации муниципального образования город Армавир

Д.Г. Чмож