Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке
проведения государственной (итоговой)
аттестации обучающихся, освоивших
образовательные программы основного
общего и среднего общего образования,
в том числе в форме единого
государственного экзамена, а также
информации из баз данных города
Новороссийска об участниках
единого государственного
экзамена и о результатах единого
государственного экзамена"

Начальнику управления образования

города (района)

(ФИО руководителя)

(ФИО заявителя)

(Адрес места жительства)

Паспорт серия

N

Выдан

Контактный телефон

Адрес электронной почты

N

"

"

20

г.

номер и дата регистрации заявления

Заявление.

Я,

(ФИО заявителя)

прошу предоставить информацию о:

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

посредством личного обращения в управление образования;

в форме электронного документа;

в форме документа на бумажном носителе;

почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);

отправлением по электронной почте (на адрес, указанный в заявлении);

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению образования/МОУ на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

Дата

Подпись

Начальник управления образования

Е.И. Середа