Приложение N 3. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях принятия их на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе муниципального образования

от

зарегистрированного(ой)

телефон

Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Прошу признать малоимущими меня / мою семью из

человек,

проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною (нами) сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(а)(ы) о последствиях, предусмотренных статьей 13 закона Краснодарского края от 29 декабря 2009 года N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях", при выявлении указанных мною(нами) неполных сведений или сведений не соответствующих действительности. В соответствии со статьей 11 закона Краснодарского края от 29 декабря 2009 года N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях", прилагаю(ем) следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

и.о. заместителя главы муниципального образования по жилищно-коммунальному хозяйству и гражданской защиты населения, начальник управления городского хозяйства

В.Н. Дудаков