Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
"Выдача справки о регистрации граждан
по месту жительства для подтверждения
гражданства администрацией Старостаничного
сельского округа муниципального
образования город Армавир"

"Главе администрации Старостаничного сельского округа муниципального образования город Армавир В.А. Колтунову

(Ф.И.О.)

Зарегистрированного (ой) по адресу:

тел.

Заявление

Прошу выдать на имя

(Ф.И.О.)

для предъявления в учреждение (организацию)

(Наименование учреждения, организации)

Справку

(вид справки)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку всех относящихся ко мне персональных данных, в целях рассмотрения настоящего заявления, принятия и оформления принятого по нему решения сроком на пять лет.

дата

подпись

Документы принял:

(перечень документов)

дата

(ФИО, должность, подпись)"

глава администрации Старостаничного сельского округа муниципального образования город Армавир

В.А. Колтунов