Приложение 4. Лицензия

Приложение 4
к "Временному положению"

Лицензия

     на ______________________________________

           (вид деятельности)

     Рег.N ___________________                  Выдана:__________________

     1. Владелец  лицензии  (наименование  предприятия  для  юридического

        лица, Ф.И.О. - для физического лица)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     паспорт  (для владельцев лицензии - физических лиц):

     серия________N_______________прописан   ____________________________

     Почтовый адрес:   __________________________________________________

     Банковские реквизиты: счет N ______________в _______________________

     2.Территория действия:______________________________________________

     3. Вид груза ( для лицензий на перевозку грузов):

     ____________________________________________________________________

     Особые требования к безопасности перевозок и сохранности груза:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Клиентура:    ___________________________________________________

     5. Объявленные тарифы:   ___________________________________________

     6. Срок действия лицензии: с _________________по____________________

     7. Выдано лицензионных карточек (для лицензий на перевозку грузов):

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

с N ___________по N _____________  всего:______________ед. дата__________

     8. Число постов ТО и ремонта (для лицензий на ТО и ремонт):

        ____________ дата: _____________   ___________дата: _____________

        ____________ дата: _____________   ___________дата: _____________

     Лицензию выдал: ___________________________   ______________________

                         Ф.И.О.                          подпись

С "Уставом автомобильного транспорта РСФСР", "Правилами перевозки грузов автомобильным транспортом", "Правилами технической эксплуатации подвижного состава автомобильного транспорта РСФСР", "Положением о техническом обслуживании и ремонте подвижного состава", "Правилами дорожного движения", Законом РСФСР "Об охране окружающей природной среды", экологическими нормами, требованиями Положения о лицензировании

Ознакомлен и обязуюсь выполнять:

Подпись владельца лицензии:__________________________________

                           "____"____________________19___ г.