Приложение 1. Заявка на получение лицензии

Приложение 1
к "Временному положению"

Заявка на получение лицензии

                                                     Подана: ____/___/___

                                                     Рег.N:______________

1. Заявитель:

     1.1. Юридическое лицо:

     Наименование предприятия:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Физическое лицо:

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Паспорт: серия _________________N __________________________________

              выдан______________________________________________________

              прописан___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

     1.3. Данные о заявителе:

     Регистрационный номер: _____________________________________________

     Почтовый адрес:

     _____________  _____________________________________________________

     Телефон:______________Телетайп:________________Телекс:______________

     Банковские реквизиты:

     счет N________________в ____________________________________________

     1.4. Правовая форма предприятия (отметить):

     1.1.1. Государственное (в т.ч.арендное).................____________

     1.1.2. Акционерное......................................____________

     1.1.3. Кооперативное....................................____________

     1.1.4. Товарищество.....................................____________

     1.1.5. Индивидуальное (частное, семейное)...............____________

2. Вид деятельности: (отметить)

     2.1. Перевозка грузов...................................____________

     2.2. Техническое обслуживание и ремонт

          грузовых автомобилей...............................____________

     2.3. Транспортно-экспедиционное обслуживание............____________

3. Устанавливаемые тарифы: (отметить)

     3.1. Регулируемые.......................................____________

     3.2. Свободные..........................................____________

(обратная сторона заявки)

5. Вид груза (для заявок на перевозку грузов): (отметить)

5.1. Грузы с особым режимом перевозки:

     5.1.1. Взрывчатые вещества ...............................__________

     5.1.2. Самовозгорающиеся   вещества   и

            легковоспламеняющиеся жидкости ....................._________

     5.1.3. Отравляющие вещества................................_________

     5.1.4. Едкие вещества ....................................._________

     5.1.5. Горюче-смазочные материалы и газ в баллонах........._________

     5.1.6. Продукты питания и  лекарственные  препараты,

            требующие при перевозке специальных режимов

            хранения...........................................__________

     5.1.7. Мусор и бытовые отходы.............................__________

     5.1.8. Крупногабаритные грузы.............................__________

     5.2. Прочие грузы.........................................__________

6. Количество постов то и ремонта

        (для лицензий на техническое обслуживание и ремонт)....._________

7. Клиентура: (отметить)

     7.1. Договорная в соответствии с муниципальным заказом....__________

     7.2. Прочая...............................................__________

8. Территория действия: (отметить)

     8.1. Территория г.Москвы..................................__________

     8.2. г.Москва и Московская область........................__________

     8.3. Междугородные перевозки..............................__________

     8.4. Международные перевозки..............................__________

С "Уставом автомобильного транспорта РСФСР", "Правилами перевозки грузов автомобильным транспортом", "Правилами технической эксплуатации подвижного состава автомобильного транспорта РСФСР", "Положением о техническом обслуживании и ремонте подвижного состава", требованиями по безопасности движения и экологии ознакомлен и обязуюсь выполнять:

     Подпись соискателя лицензии:________________________________________

     ____________________________________________________________________

Решение:

     1. Лицензия выдана: дата выдачи:____/____/____ рег.номер: (________)

     2. Лицензия выдана:     Дата отказа в выдаче: _______/_______/______

     Причина отказа в выдаче:____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     основание для отказа: ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Уведомление об отказе в выдачи лицензии:

     Дата высылки: ____/____/____ Исх. N ____________Подпись: ___________