Приложение 5. Лицензионная карточка

Приложение 5
к "Временному положению"Форма лицензионной карточки

_________________________________________________________________________

     Лицензионная карточка N_______     Выдана:     ________/______/_____

                                        К лицензии N ____________________

     Транспортное средство:    тип: _____________________________________

                               модель:___________________________________

                               гос.номер:________________________________

     Срок действия:    с  ___/___/___     по ___/___/____

     Территория действия_________________________________________________

     Вид объявленного тарифа:____________________________________________

     Разрешенные виды грузов:____________________________________________

     Владелец лицензии:__________________________________________________

     адрес и телефон_____________________________________________________

                    _____________________________________________________

     М.П.         Выдал:________________       ___________________

                        ( Ф.И.О.)                     Подпись

_________________________________________________________________________