Приложение N 2

Приложение N 2

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов Сахалинской областной Думы"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Сахалинской областной Думы "__" ____ _____ года
(список кандидатов заверен избирательной комиссией Сахалинской области "__" ____ _____ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Сахалинской областной Думы от политической партии "Россия", во главе которой находятся:

1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером объединения "Вымпел", проживает в городе Южно-Сахалинске.

2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г. Южно-Сахалинск), проживает в городе Южно-Сахалинске.

3. Павлова Валентина Ивановна, 2 марта 1948 года рождения, работает врачом областной больницы, проживает в городе Южно-Сахалинске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

______________________________________________________________________________________________

 или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего

______________________________________________________________________________________________

его органа,  адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

      Уполномоченный представитель политической партии, избирательного блока: ________________

______________________________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, выдвинутого в составе списка, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 41 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.