Приложение N 1

Приложение N 1

к Закону Сахалинской области

"О доплатах к государственным

пенсиям, компенсационных выплатах лицам,

замещавшим муниципальные должности

Сахалинской области"

_________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти муниципального образования)

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия руководителя и инициалы)

от_______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

              (должность заявителя, паспортные данные)

домашний адрес___________________________________________________________

телефон_____________________________

                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Сахалинской области "О муниципальной службе

в  Сахалинской  области"  прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату  к

назначенной в соответствии с Законом РСФСР "О государственных  пенсиях  в

РСФСР"  или  Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения   в

Российской Федерации" государственной пенсии  (компенсацию  к  пенсии  по

возмещению                                                         вреда)

_________________________________________________________________________

                        (вид выплаты)

 Государственную пенсию получаю в________________________________________

                                          (наименование органа

_________________________________________________________________________

              социального обеспечения)

     При поступлении на работу, при смене места жительства,  при

изменении  размера выплачиваемой государственной пенсии  и  иных

обстоятельствах, влияющих на размер доплаты,  обязуюсь  сообщить

об    этом   органу   социального   обеспечения   муниципального

образования, выплачивающему государственную пенсию и ежемесячную

доплату к ней.

"___"___________ 200_ г.                  ______________________

                                           (подпись заявителя)