Приложение 2. Заявление о предоставлении благоустроенного жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления государственной

услуги в городе Южно-Сахалинске при осуществлении

отдельных государственных полномочий, переданных

федеральными законами и законами Сахалинской области,

"Предоставление благоустроенного жилого помещения по договору

найма специализированного жилого помещения детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей, лицам из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

                                           Начальнику

                            Департамента образования администрации

                                   города Южно-Сахалинска

                             от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            дата рождения ________________________

                            паспорт: серия _______ номер _________

                            выдан ________________________________

                                           (кем, когда)

                             _____________________________________

                             _____________________________________

                             проживающего (ей) по адресу: ________

                             _____________________________________

                             телефон (по желанию)_________________

Заявление
о предоставлении благоустроенного жилого помещения по договору найма
специализированного жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

В соответствии с Федеральным законом от 21.12.1996 N 159-ФЗ "О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", Законом Сахалинской области от 08.12.2010 N 115-ЗО "О дополнительной социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", Законом Сахалинской области от 26.07.2013 N 69-ЗО "О некоторых вопросах обеспечения жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на территории Сахалинской области" прошу предоставить благоустроенное жилое помещение по договору найма специализированного жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящим даю свое согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу, обезличивание, блокирование и уничтожение, для включения в список.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его

отзыва мною путем направления в ____________________________________________ письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации.

2. Копию документа, подтверждающего факт приобретения лицом, указанным в статье 2 Закона Сахалинской области от 27.06.2013 N 69-ЗО "О некоторых вопросах обеспечения жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на территории Сахалинской области" (далее - Закона N 69-ЗО), дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, в случае, если заявление подает лицо, не достигшее совершеннолетия:

а) копию свидетельства о заключении брака;

б) копию решения органа опеки и попечительства или решения суда об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным.

3. Справки (выписки) из домовой книги о гражданах, совместно проживающих (зарегистрированных) в жилом помещении с заявителем.

Подпись заявителя: "__" _____________ 20 __ года