Приложение 2. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Назначение дополнительного

ежемесячного материального обеспечения лицам,

которым присвоено звание "Почетный гражданин

города Южно-Сахалинска"

                                                Начальнику отдела социальных выплат

                                               администрации города Южно-Сахалинска

                                               от _________________________________

                                               ____________________________________

                                               проживающего по адресу:

                                               ____________________________________

                                               ____________________________________

                                               адрес электронной почты ____________

                                               ____________________________________

                                               телефон (при желании) ______________

Заявление
о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Прошу назначить _____________________________________________________

                             (наименование выплаты)

_____________________________________________________________________

с ___________________________ года.

Выплату прошу перечислять на счет N _________________________________

в банке (указать банк) ___________________ филиал N _________________

 ______________________                     _________________________

          дата                                       подпись