Приложение N 4. Форма заявления на прохождение аттестации эксперта, привлекаемого министерством природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области к проведению мероприятий по контролю в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

Приложение N 4

к приказу министерства природных ресурсов

и охраны окружающей среды

Сахалинской области

от 5 ноября 2014 г. N 52

Форма заявления
на прохождение аттестации эксперта, привлекаемого министерством природных
ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области к проведению
мероприятий по контролю в соответствии с Федеральным законом "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

Министру природных

ресурсов и охраны

окружающей среды

Сахалинской области

__________________________

от _______________________

____________________

__________________________

(фамилия, имя, отчество

(если имеется) заявителя)

Заявление

1. Прошу допустить меня к прохождению аттестации эксперта, привлекаемого министерством природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области (далее - министерство) к проведению мероприятий по контролю в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".

2. Адрес места жительства заявителя ___________________________

_________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя _______

_________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) заявителя

_________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя _______

_________________________________________________________________

6. Область экспертизы, заявляемая в соответствии с утвержденным перечнем видов экспертиз,

для проведения которых требуется привлечение экспертов

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________

7. Вид государственного контроля (надзора) _____________________

_________________________________________________________________

В целях исполнения министерством требований Постановления Правительства Российской Федерации от 10.07.2014 N 636 "Об аттестации экспертов, привлекаемых органами, уполномоченными на осуществление государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, к проведению мероприятий по контролю" я даю согласие министерству на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в приложении к нему.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует на период до момента, пока оно не будет отозвано мной в письменной или иной предусмотренной законодательством форме.

Приложение: копии документов, подтверждающих соответствие критериям аттестации экспертов, установленным министерством природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области, с учетом перечня видов экспертиз, для проведения которых требуется привлечение экспертов, на _____ л. в 1 экз.

_____________ _____________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

"_____" ____________ 20___ г.