Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту "Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Форма заявления

Регистрационный N_______ от "___ " 20___ г.

Заявление принял_______________________________________

(должность, ФИО специалиста)

Исполняющему обязанности начальника

ДАГИЗ города Южно-Сахалинска

С.П. Сухоруковой

для физических лиц и

индивидуальных предпринимателей

от_________________________________

(Ф. И. О.)

паспорт____________________________

(серия, N, кем, когда, выдан)

проживающего (ей) по адресу:________

__________________________________

контактный телефон_________________

для юридических лиц

от_________________________________

(наименование, адрес, ОГРН, контактный

телефон)

__________________________________

__________________________________

Заявление
О предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального
строительства на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства________________________________

____________________________________________________________________ ________________указать объект недвижимости: индивидуальный жилой дом, сооружение и др.

расположенного по адресу:_____________________________________________________________

указать местоположение земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:__________________________________________________

Площадь земельного участка:___________________________________________________________

Правоустанавливающие документы на земельный участок:__________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Информация об объекте капитального строительства:_____________________________________

____________________________________________________________________ ________________

указать этажность, общую площадь, площадь застройки и др.

Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки:_________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Сведения о запрашиваемых предельных параметрах, величине отклонений от предельных параметров_______________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Обоснование необходимости получения разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства____________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Об обязанности понести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства проинформирован.

Приложения:

- копия паспорта;

- учредительные документы юридического лица;

- документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения, в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе третьими лицами, в порядке установленном законодательством РФ;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

МП "___ "_______ 20___ г._____________

________________/_______________

(Подпись) (Ф.И.О.

Для получения информации о ходе предоставления муниципальной услуги необходимо на главной странице официального сайта администрации города Южно-Сахалинска (http://vuzhno-sakh.ru/) открыть раздел "Контроль исполнения муниципальных услуг" и ввести свой номер запроса.