Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства сельского хозяйства, торговли

и продовольствия Сахалинской области "О внесении изменений

в некоторые нормативные правовые акты министерства

сельского хозяйства, торговли и продовольствия

Сахалинской области"

Приложение N 1

к административному регламенту министерства

сельского хозяйства, торговли и продовольствия

Сахалинской области по предоставлению

государственной услуги "Выдача лицензий на

розничную продажу алкогольной продукции"

                     В министерство сельского хозяйства, торговли

                              и продовольствия Сахалинской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (полное и (или) сокращенное наименование,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            организационно-правовая форма заявителя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                   (место нахождения заявителя)

Наименование банка________________________________________________

__________________________________________________________________

N расчетного счета в банке________________________________________

____________________

Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

 на срок__________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых

будет осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Площадь торгового зала, N помещения по тех. паспорту (плану)	Площадь складского помещения, N помещения по тех. паспорту (плану)

Приложения: (перечень прилагаемых к заявлению документов).

Почтовый адрес:___________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон/факс:_____________________________________________________

Адрес электронной почты:__________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления государственной

 услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме)

__________________________________________________________________

  _______________________________________________________________

                  (наименование должности)

_________________________         ________________________________

         (подпись)                                Ф.И.О.

М.П.

Документы принял на ____листах и зарегистрировал в журнале регистрации

 заявлений

под номером _____от "_____"_______________ 20___ г._______________

__________________________________________________________________

    (должность специалиста, принявшего документы)

__________________________________________/_______________________

                (подпись)                            Ф.И.О.