Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу министерства сельского хозяйства, торговли

и продовольствия Сахалинской области "О внесении

изменений в некоторые нормативные правовые акты

министерства сельского хозяйства, торговли

и продовольствия Сахалинской области"

Приложение N 5

к административному регламенту министерства

сельского хозяйства, торговли и продовольствия

Сахалинской области по предоставлению

государственной услуги "Выдача лицензий на

розничную продажу алкогольной продукции"

В министерство сельского хозяйства, торговли

и продовольствия Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции в связи
с изменением места осуществления деятельности

____________________________________________________________________ ________________

(полное и (или) сокращенное наименование,

____________________________________________________________________ ________________

организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________ ________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка__________________________________________________________________

N расчетного счета в банке____________________________________________________________

Просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции от "___ " 20 ___ г.,

серия_________________номер ________________, регистрационный номер __________________,

в связи с________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ________________

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Площадь торгового зала, N помещения по тех. паспорту (плану)	Площадь складского помещения, N помещения по тех. паспорту (плану)

Приложения: (перечень прилагаемых к заявлению документов).

Почтовый адрес:___________________________________________________________________ ___

Телефон/факс:_______________________________________________________ ________________

Адрес электронной почты:______________________________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления государственной услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме) __________________________________________________________

_______________________ _____________ _______________________________________________

(наименование должности) (подпись) Ф.И.О.

М.П.

Документы принял на ______листах и зарегистрировал в журнале регистрации заявлений под

номером _________от "____"_____________________ 20____ г.

____________________________________________________________________ ________________

(должность специалиста, принявшего документы)

___________________________________________/________________________ ________________

(подпись) Ф.И.О.