Приложение N 1. Форма заявления о получении доступа к регистру получателей социальных услуг Сахалинской области

Приложение N 1

к порядку формирования и ведения

регистра получателей социальных услуг

Сахалинской области, утвержденному приказом

министерства социальной защиты

Сахалинской области

от 13 ноября 2014 г. N 112-н

Форма
заявления о получении доступа к регистру получателей социальных услуг
Сахалинской области

Министру социальной защиты

Сахалинской области

Е. Н. Касьяновой

от__________________________________

(наименование должности руководителя)

____________________________________

(ФИО)

________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг)

Заявление

Прошу предоставить________________________________________________

    (наименование организации, предоставляющей социальные услуги)

                            доступ к регистру получателей

социальных услуг Сахалинской области.

Сообщаю следующие сведения о сотруднике, уполномоченном на внесение информации в регистр получателей социальных услуг Сахалинской области:

1.	ФИО
2.	Должность
3.	Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа
4.	СНИЛС
5.	Адрес электронной почты
6.	Контактные телефоны

Приложение2:

1. Копия 2 - 5 страниц паспорта на _______листах в 1 экз.

___________ ________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М. П.