Приложение 1

Приложение 1
к Порядку утвержденного
постановлением администрации
от 24 марта 2015 г. N 200

Форма заявления

официальный бланк                                       Руководителю уполномоченной

                                                        организации

Заявление о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства, финансирование строительства, реконструкции и капитального ремонта, которого планируется полностью или частично осуществлять за счет средств бюджета муниципального образования

"Городской округ Ногликский"

Прошу Вас провести проверку достоверности определения сметной стоимости по объекту строительства,

 реконструкции, капитального ремонта) (указать нужное) ______________________________________

                                                      (полное наименование объекта)

Оплату гарантируем. Идентификационные сведения:______________________________________________

1. Наименование объекта:_____________________________________________________________________

2. Почтовый адрес (строительный адрес) объекта:______________________________________________

3. Основные технико-экономические характеристики объекта:____________________________________

4. Исходные данные для расчета стоимости проведения проверки:________________________________

- стоимость экспертизы (при наличии):________________________________________________________

- стоимость проектных работ:_________________________________________________________________

- стоимость изыскательных работ:_____________________________________________________________

5. Источник финансирования (указать нужное): областной бюджет, софинансирование с привлечением

средств областного бюджета

5.1. Реквизиты документа, подтверждающего основание проведения проверки достоверности

определения сметной стоимости объекта:_________________________________________________________

6. Источник оплаты экспертизы (указать нужное): областной, местный бюджет, внебюджетные,

федеральные средства, софинансирование

7. Форма собственности объекта (указать нужное): областная, муниципальная, частная, федеральная

8. Заявитель:

- полное наименование организации:_____________________________________________________________

- Ф.И.О. руководителя организации, должность:__________________________________________________

- действующий на основании:____________________________________________________________________

- юридический адрес:___________________________________________________________________________

- почтовый адрес:______________________________________________________________________________

- р/с _________________________________________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________________

КПП ___________________________________________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________________________________

- банк:________________________________________________________________________________________

- телефон, факс:_______________________________________________________________________________

9. Генпроектировщик:

- наименование проектной организации:__________________________________________________________

- Ф.И.О. руководителя проектной организации, должность:________________________________________

- юридический адрес:___________________________________________________________________________

- почтовый адрес:______________________________________________________________________________

- ИНН _________________________________________________________________________________________

- КПП _________________________________________________________________________________________

- телефон, факс: ______________________________________________________________________________

10. Заказчик (застройщик):

- наименование организации:____________________________________________________________________

- Ф.И.О. руководителя организации, должность:__________________________________________________

- юридический адрес:___________________________________________________________________________

- почтовый адрес:______________________________________________________________________________

- ИНН _________________________________________________________________________________________

- КПП__________________________________________________________________________________________

- телефон, факс: ______________________________________________________________________________

Приложения: на л._____ в ______экз.

Реестр представленной проектной документации: _________________________________________________