Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами",
утвержденного приказом государственной
жилищной инспекции Сахалинской области
от 10 марта 2015 г. N 14-п

__________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

Полное и  (в  случае,  если  имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата_____________________________

Место нахождения лицензиата__________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата) Основной

             государственный  регистрационный   номер    юридического

             лица (ОГРН)

Данные    документа,    подтверждающего    факт   внесения сведений о

юридическом лице  в   Единый   государственный реестр юридических лиц

________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются

реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата___________________________________

прекратило    осуществлять    предпринимательскую    деятельность  по

управлению    многоквартирными  домами,   осуществляемую на основании

лицензии     на    осуществление    предпринимательской  деятельности

по управлению многоквартирными домами

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

"____" _________________20___ года

(дата заполнения)

_______________________ ______________________ ______________________

(наименование должности (подпись должностного (фамилия, имя, отчество

должностного лица          лица лицензиата)        (при наличии)

лицензиата)                                      должностного лица

                                                     лицензиата)

М.П.

Документы принял по  описи  на ____листах и зарегистрировал в журнале

регистрации заявлений  под номером от "____" _______________20 ____г.

_____________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего документы)

___________________________/_________________________________________

          (подпись)                        Ф.И.О.