Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами",
утвержденного приказом государственной
жилищной инспекции Сахалинской области
от 10 марта 2015 г. N 14-п

___________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности       по      управлению      многоквартирными    домами

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ____________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с____________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное    и    (в   случае,  если   имеется)  сокращенное наименование

(в     том      числе      фирменное      наименование     лицензиата)

_____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата_____________________________

Место нахождения лицензиата__________________________________________

                       (указывается адрес места нахождения лицензиата)

                       Основной государственный регистрационный номер

                       юридического лица   (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице     в   Единый    государственный     реестр   юридических    лиц

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Прошу  одновременно  с   внесением сведений в реестр лицензий субъекта

Российской   Федерации   о  переоформлении  лицензии на осуществление

предпринимательской    деятельности   по  управлению многоквартирными

домами, внести   в реестр сведения о следующих многоквартирных домах,

расположенных  на территории Сахалинской  области в отношении которых

осуществляется    деятельность  по   управлению  на  дату обращения с

заявлением   о  переоформлении лицензии:

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь МКД
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

Реквизиты  документа,  подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом     за   переоформление    лицензии    на   осуществление

предпринимательской   деятельности   по   управлению многоквартирными

домами

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата___________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме:_______________________________________________________________

(да/нет)

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также   без   использования   средств  автоматизации обработку моих

персональных данных,  а именно   совершение действий, предусмотренных

пунктом 3  части первой  статьи   3   Федерального закона  от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ "О   персональных данных", а также на обработку,

передачу и использование моих  персональных  данных в целях  проверки

соответствия  лицензионным  требованиям,  установленным пунктами 3, 4

 части    1    статьи    193   Жилищного кодекса Российской Федерации.

"_____" ________________20___ года

       (дата заполнения)

_______________________ ______________________ ______________________

(наименование должности (подпись должностного (фамилия, имя, отчество

должностного лица          лица лицензиата)        (при наличии)

лицензиата)                                      должностного лица

                                                     лицензиата)

М.П.

Документы принял  по  описи на ____листах и зарегистрировал в журнале

регистрации заявлений под номером от "_____" ______________20 _____г.

_____________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего документы)

___________________________/_________________________________________

          (подпись)                        Ф.И.О.

_____________________________________________________________________

 В     случае   реорганизации   в   форме   слияния,  присоединения,

преобразования   указываются реквизиты  лицензий на     осуществление

предпринимательской    деятельности   по  управлению многоквартирными

домами всех реорганизуемых юридических лиц