Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами",
утвержденного приказом государственной
жилищной инспекции Сахалинской области
от 10 марта 2015 г. N 14-п
_________________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами__________________

____________________________________________________________________

           (указывается полное и (в случае, если имеется)

   сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование)

                       соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии___________________

____________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

____________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) _____________________________________________________________

Данные  документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом лице в Единый  государственный  реестр  юридических  лиц

____________________________________________________________________

       (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

   государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

    нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

   (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

      соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

        государственный реестр юридических лиц с указанием

           адреса места нахождения органа, осуществившего

                    государственную регистрацию))

Сведения об  отсутствии  у  должностного  лица  соискателя  лицензии

неснятой  или  непогашенной  судимости  за  преступления   в   сфере

экономики, преступления  средней тяжести,  тяжкие  и   особо  тяжкие

преступления________________________________________________________

Сведения об отсутствии  информации  о  должностном  лице  соискателя

лицензии   в   реестре   лиц,  осуществлявших  функции  единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а

также лиц, на  которых  уставом  или  иными  документами  лицензиата

возложена ответственность за  соблюдение  требований  к  обеспечению

надлежащего содержания общего имущества в  многоквартирном доме  и в

отношении  которых   применено   административное  наказание в  виде

дисквалификации, индивидуальных предпринимателей,  лицензия  которых

аннулирована и (или) в отношении которых применено  административное

наказание в виде дисквалификации____________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  об  отсутствии  в  сводном  федеральном  реестре  лицензий

информации  об  аннулировании  лицензии,  ранее  выданной соискателю

лицензии____________________________________________________________

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

и (или) об официальных печатных  средствах  массовой  информации,  в

которых   соискатель   лицензии   раскрывает   информацию   о  своей

деятельности в соответствии с требованиями  к раскрытию  информации,

установленными ч. 10 ст. 161 Жилищного кодекса Российской  Федерации

____________________________________________________________________

         (в случае осуществления соискателем лицензии

        предпринимательской деятельности по управлению

           многоквартирными домами на дату обращения

             заявлением о предоставлении лицензии)

Идентификационный номер налогоплательщика___________________________

____________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя   лицензии  на  учет  в

налоговом органе ___________________________________________________

____________________________________________________________________

     (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

     в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

               налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии_____

____________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан,  дата  выдачи)

Прошу одновременно с внесением сведений в реестр  лицензий  субъекта

Российской Федерации  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

предпринимательской   деятельности  по  управлению  многоквартирными

домами, внести в реестр сведения о следующих многоквартирных  домах,

расположенных на территории  на  территории  Сахалинской  области  в

отношении   которых осуществляется  деятельность  по  управлению  на

дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии:_____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1 Раздел заполняется, в  случае, если  до  1  мая  2015 г.  на  дату

обращения   с   заявлением  о  предоставлении  лицензии  соискателем

лицензии осуществляется деятельность по  управлению многоквартирными

домами

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной  пошлины

соискателем лицензии за  предоставление  лицензии  на  осуществление

предпринимательской   деятельности  по  управлению  многоквартирными

домами______________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии__________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии_________________________

Прошу  направлять    уведомления   о   процедуре   лицензирования  в

электронной форме:__________________________________________________

____________________________________________________________________

(да/нет)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также   без  использования средств  автоматизации  обработку  моих

персональных данных, а именно  совершение действий,  предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля  2006

года N 152-ФЗ "О   персональных   данных",  а  также  на  обработку,

передачу и использование моих персональных данных  в целях  проверки

соответствия лицензионным  требованиям,  установленным  пунктами  3,

4 части 1  статьи   193   Жилищного  кодекса  Российской  Федерации.

"___" ________________20__ года

(дата заполнения)

______________________      _________________     ___________________

(наименование должности         (подпись должностного      (фамилия, имя, отчество

должностного лица лица   лица соискателя лицензии     (при наличии)

соискателя лицензии)                                должностного лица

соискателя лицензии)

М.П.

Документы принял по описи на ____листах и зарегистрировал в  журнале

регистрации заявлений под номером _____от__ "__" ____________20___г.

____________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего документы)

_________________/__________________________________________________

    (подпись)                                 Ф.И.О.