Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 5
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами",
утвержденного приказом государственной
жилищной инспекции Сахалинской области
от 10 марта 2015 г. N 14-п

___________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат   лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности     по      управлению       многоквартирными     домами

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с____________________________________________________________

(указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное   и  (в случае, есл  имеется)  сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата__________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной          государственный      регистрационный          номер

юридического лица (ОГРН)_____________________________________________

_____________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом   лице   в  Единый государственный реестр юридических лиц

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на  учет в налоговом  органе

_____________________________________________________________________

(код причины  и  дата  постановки на  учет лицензиата   в   налоговом

органе,       реквизиты      свидетельства     о    постановке     на

налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной  пошлины

лицензиатом  за   выдачу   дубликата   лицензии    на   осуществление

предпринимательской деятельности   по   управлению   многоквартирными

домами

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата___________________________________

Прошу     направлять    уведомления    о    процедуре  лицензирования

в электронной форме:_________________________________________________

(да/нет)

"___" ________________20 ___года

(дата заполнения)

_______________________ ______________________ ______________________

(наименование должности (подпись должностного (фамилия, имя, отчество

должностного лица          лица лицензиата)        (при наличии)

лицензиата)                                      должностного лица

                                                     лицензиата)

М.П.

Документы  принял по описи   на  листах   и зарегистрировал в журнале

регистрации заявлений под номером от "____" _________________20 ___г.

_____________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего документы)

_________________________/___________________________________________

       (подпись)                              Ф.И.О.