Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами",
утвержденного приказом государственной
жилищной инспекции Сахалинской области
от 10 марта 2015 г. N 14-п
____________________________________
наименование лицензирующего органа
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами (в связи с
реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения
из его состава одного или нескольких юридических лиц)
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с
реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное)
- разделения
- выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц
_____________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
_____________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии
_____________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
_____________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика____________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
_____________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии
_____________________________________________________________________
(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Прошу одновременно с внесением сведений в реестр лицензий субъекта
Российской Федерации о предоставлении лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными
домами, внести в реестр сведения о следующих многоквартирных домах,
расположенных на территории Сахалинской области в отношении которых
осуществляется деятельность по управлению на дату обращения с
заявлением о предоставлении лицензии:
Адрес многоквартирного дома |
Год постройки |
Общая площадь МКД |
||
Муниципальное образование |
Улица |
Номер дома |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
______________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии____________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии___________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:________________________________________________________________
(да/нет)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей м 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на
обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях
проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным
пунктами 3,4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
"_____" __________________20___ года
(дата заполнения)
_______________________ ______________________ _______________________
(наименование должности (подпись должностного (фамилия, имя, отчество
должностного лица соискателя лицензии (при наличии)
соискателя лицензии) должностного лица
соискателя лицензии)
М.П.
Документы принял по описи на ____листах и зарегистрировал в журнале
регистрации заявлений под номером ______от "____" ________________20___г.
_________________________________________________________________________
(должность специалиста, принявшего документы)
___________________________/_____________________________________________
(подпись) Ф.И.О.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.