Приложение N 7. Заявление

Приложение N 7

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 15 мая 2015 г. N 9-п

Министру здравоохранения Сахалинской области

____________________________________________

от ___________________________________________

(фамилия, имя и отчество (если имеется) - полностью)

Заявление

Прошу    аттестовать    меня  в  качестве  эксперта, привлекаемого

министерством  здравоохранения  Сахалинской  области к  проведению

мероприятий    по  государственному  контролю  (надзору)  в  сфере

лицензирования____________________________________________________

              (указывается вид государственного контроля (надзора)

                     путем проставления отметки в квадрате)

медицинской деятельности                                      ___

фармацевтической деятельности                                 ___

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств

и психотропных веществ                                        ___

по ______________________________________________________________

    (указывается область экспертизы, заявляемая в соответствии

             с утвержденным перечнем видов экспертиз)

Данные документа, удостоверяющего личность _______________________

__________________________________________________________________

                (номер, серия, кем и когда выдан)

Адрес места жительства ___________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) __________

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

__________________________________________________________________

               (указывается ИНН и реквизиты документа

               о постановке на учет в налоговом органе)

К заявлению прилагаю копии документов (нужное подчеркнуть):

1. Копии документов об образовании:

диплома о базовом высшем или среднем профессиональном образовании;

удостоверения об окончании одногодичной специализации (интернатуры);

удостоверения к диплому о базовом высшем образовании (ординатура);

диплома о профессиональной переподготовке;

удостоверения или свидетельства о повышении квалификации по программе общего усовершенствования в течение последних пяти лет (по состоянию на дату подачи заявления);

сертификата специалиста;

удостоверения о присвоении квалификационной категории;

удостоверения или свидетельства о тематическом усовершенствовании по заявленной области экспертизы;

документы, подтверждающие наличие научной степени по заявленной области экспертизы (при наличии);

другие документы, которые могут охарактеризовать профессиональную компетенцию.

2. Копию трудовой книжки, заверенной в установленном порядке.

3. Копию документа, подтверждающего факт смены фамилии, имени, отчества (в случае смены фамилии, имени, отчества).

4. Копию свидетельства об аккредитации в медицинской сфере деятельности, в фармацевтической сфере деятельности, в сфере государственного надзора за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (при наличии).

5. Копию паспорта.

6. Копию идентификационного номера налогоплательщика.

7. Заявление о согласии на обработку персональных данных.

"__" __________ 20 __ г.

________________

    (подпись)