Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 15 мая 2015 г. N 9-п

Министру здравоохранения Сахалинской области

_______________________________________________

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Заявитель ________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Документ, удостоверяющий личность гражданина  Российской Федерации

(паспорт): Серия ______________ номер ___________________________,

выдан ____________________________ "___" ____________________ года

              (кем выдан)

Почтовый адрес ___________________________________________________

Контактные телефоны ______________________________________________

                            (указываются номера телефонов

                               с указанием кода города)

С обработкой министерством здравоохранения Сахалинской области с целью внесения этих данных в реестр аттестованных экспертов, привлекаемых министерством здравоохранения Сахалинской области к проведению мероприятий по государственному контролю (надзору) на территории Сахалинской области, согласен(а). Срок, в течение которого действует данное согласие на обработку персональных данных, составляет пять лет с момента аттестации в качестве эксперта. Согласие на обработку персональных данных действует на срок аттестации. Согласен(а) с тем, что отзыв согласия на обработку персональных данных повлечет за собой прекращение действия аттестации в качестве эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по государственному контролю (надзору). Отзыв данного согласия на обработку персональных данных осуществляется в порядке, установленном частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" ____________ 20 __ г.

_______________

   (подпись)