Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 15 мая 2015 г. N 9-п

Министру здравоохранения Сахалинской области

_______________________________________________

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Заявитель ________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Документ, удостоверяющий личность гражданина  Российской Федерации

(паспорт): Серия ______________ номер ___________________________,

выдан ____________________________ "___" ____________________ года

              (кем выдан)

Почтовый адрес ___________________________________________________

Контактные телефоны ______________________________________________

                            (указываются номера телефонов

                               с указанием кода города)

С обработкой министерством здравоохранения Сахалинской области с целью внесения этих данных в реестр аттестованных экспертов, привлекаемых министерством здравоохранения Сахалинской области к проведению мероприятий по государственному контролю (надзору) на территории Сахалинской области, согласен(а). Срок, в течение которого действует данное согласие на обработку персональных данн