Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 15 июня 2015 г. N 1503-па

Форма N 1
к Порядку предоставления субсидии за счет средств
бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
на возмещение затрат от сверхнормативных потерь
с утечками теплоносителя при осуществлении
теплоснабжения, горячего водоснабжения потребителей

Заявка
на получение субсидии из бюджета
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Просим предоставить субсидию______________________________________

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное название юридического лица)

в    сумме    ___________рублей   из   бюджета   городского округа

"Город Южно-Сахалинск" на возмещение

затрат от  сверхнормативных  потерь  с  утечками теплоносителя при

осуществлении  теплоснабжения, горячего водоснабжения потребителей

за период _______________20 ______год.

Адрес (место нахождения):_________________________________________

Телефон, факс, e-mail:____________________________________________

ОГРН, дата регистрации:___________________________________________

ИНН/КПП:__________________________________________________________

Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, БИК, кор.счет):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подтверждаем, что:

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

- производит работы, услуги_______________________________________

__________________________________________________________________

(краткое описание)

Перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________________

Руководитель организации _______________/ _______________________/

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

МП.

Главный бухгалтер ___________________/___________________________/

                       (подпись)          (расшифровка подписи)