Приложение N 1.Заявление о согласовании строительства и реконструкции объектов, в том числе трубопроводов и иных линейных сооружений, выполнения изыскательских работ на особо охраняемых природных территориях регионального значения Сахалинской области

Приложение N 1
к Порядку согласования строительства и
реконструкции объектов, в том числе
трубопроводов и иных линейных сооружений,
выполнения изыскательских работ на особо
охраняемых природных территориях
регионального значения Сахалинской области

Заявление
о согласовании строительства и реконструкции объектов, в том числе
трубопроводов и иных линейных сооружений, выполнения изыскательских
работ на особо охраняемых природных территориях регионального значения
Сахалинской области

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица)

ИНН ___________________КПП ___________________ОГРН________________

ОКПО __________________ОКОПФ _________________ОКФС________________

ОКВЭД ____________________________ОКОНХ___________________________

действующего на основании:

 устава

положения

иное (указать вид документа) ____________________________________,

Зарегистрированного_______________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

от "___" ________________20___ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "____" _________________________г. ________________________,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)______________________________

Банковские реквизиты______________________________________________

В лице____________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

контактный телефон _______________________________, действующий от

имени юридического лица:

без доверенности__________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной_________________________

                                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _______________г., N в реестре______________________________

по иным основаниям________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Для физических лиц:_______________________________________________

(Ф.И.О. заявителя физического лица)

дата рождения_____________________________________________________

паспорт серии _____________N____________ код подразделения ______,

__________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________________г. ________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания__________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

___________________________________________________________________________________

прошу согласовать строительство, реконструкцию, выполнение изыскательских

работ: (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(на особо охраняемой природной территории регионального значения)

Площадь участка:__________________________________________________

Место расположения:_______________________________________________

Категория земель:_________________________________________________

Вид деятельности, планируемой к осуществлению:____________________

Планируемый срок проведения работ:________________________________

Количество и характеристика объектов, планируемых к размещению <*>:

Состав и объемы мероприятий по обеспечению режима особо охраняемой

природной территории:

Предложения по восстановлению земель и природных ресурсов в случае их

нарушения в результате осуществляемой деятельности:_______________

__________________________________________________________________

_____________________/_________________________/

 (подпись заявителя)     (Ф.И.О. полностью)

<*> В случае строительства объекта - функциональное назначение объекта,

предполагаемая общая  площадь объекта, площадь земельного участка,

занимаемая объектом.