Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 19 июня 2015 г. N 1564-па

Форма N 1
к Порядку предоставления субсидии за счет
средств бюджета городского округа "Город
Южно-Сахалинск" юридическим лицам
(за исключением государственных (муниципальных)
учреждений) и индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных (выпадающих) доходов,
возникающих в результате незапланированного
снижения полезного отпуска тепловой энергии,
воды и услуг водоотведения

Заявка
на получение субсидии
из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Просим предоставить субсидию__________________________________________

______________________________________________________________________

(полное и сокращенное название юридического лица)

в  сумме рублей из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на

возмещение   недополученных   (выпадающих)   доходов,   возникающих  в

результате   незапланированного   снижения полезного  отпуска тепловой

энергии,   воды   и   услуг   водоотведения   за период_______________

20____год.

Адрес (место нахождения):_____________________________________________

Телефон, факс, e-mail:________________________________________________

ОГРН, дата регистрации:_______________________________________________

ИНН/КПП:______________________________________________________________

Банковские   реквизиты   (наименование  банка,  расчетный  счет,  БИК,

кор.счет):____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подтверждаем, что:

______________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

- производит работы, услуги___________________________________________

                                       (краткое описание)

______________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

______________________________________________________________________

Руководитель организации ______________________/ ____________________/

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

МП.

Главный бухгалтер __________________________/ _______________________/

                         (подпись)             (расшифровка подписи)