Приложение 4. Жалоба на действие (бездействие) (образец)

Приложение 4
к административному регламенту
"Предоставление дополнительного образования
детям в образовательных организациях
управления образования муниципального
образования городской округ "Долинский"

Жалоба на действие (бездействие) (образец)

______________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

______________________________________________________________________

(или его должностного лица)

Исх. от _____________ N ____                Наименование _____________

                                            ((наименование отраслевого

                                            (функционального) органа))

Жалоба

* Ф.И.О. физического лица ____________________________________________

* Местонахождение физического лица

______________________________________________________________________

(фактический адрес)

Телефон: _____________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица

______________________________________________________________________

* на действия (бездействие):

______________________________________________________________________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания

по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием)

со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*) , обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации.

МП          (подпись руководителя юридического лица, физического лица)