Приложение N 22

Приложение N 22
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 37-пр

Приложение N 20
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение срока
действия лицензий на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома
черных металлов, цветных металлов"

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица; должность, фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица,

_____________________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма;

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес_________________________________________________________

Телефон________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется)_________________________________

Прошу предоставить сведения о лицензии на заготовку, хранение, переработку

и  реализацию   лома   черных    металлов,   цветных  металлов в отношении

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество,почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

Форма предоставления выписки: на бумажном носителе /в электронной форме.

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________

   (наименование должности)   (подпись)   (Фамилия, имя, отчество)

руководителя юридического лица)

"___" ____________20 ___г.

 М.П. (при наличии печати)