Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 37-пр

Приложение N 24
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение срока действия
лицензий на заготовку, хранение, переработку и
реализацию лома черных металлов, цветных металлов"

Приложение

к лицензии на осуществление заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов

Лицензиат_____________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование), организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность) адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя)

государственный  регистрационный  номер записи о создании юридического

лица  (о государственной  регистрации индивидуального предпринимателя)

идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

лицензируемый вид деятельности________________________________________

виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности

______________________________________________________________________

N лицензии, регистрационный номер, дата выдачи, кем выдана

______________________________________________________________________

срок действия лицензии________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

______________________________________________________________________

наименование лицензирующего органа, оформившего приложение к лицензии

дата и номер распоряжения о переоформлении лицензии___________________

______________________________________________________________________

дата выдачи приложения________________________________________________

______________________________________________________________________

   (должность) (личная подпись)    (фамилия, имя, отчество)

М.П.