Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 37-пр

Приложение N 5
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение срока
действия лицензий на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных
металлов, цветных металлов"

Заявление
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в случае реорганизации юридического лица в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности

Заявитель_____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма)

______________________________________________________________________

(сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование) Место нахождения

Наименование реорганизованных юридических лиц_________________________

______________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

______________________________________________________________________

ИНН___________________________________________________________________

ОГРН__________________________________________________________________

просит переоформить лицензию N ___________________от__________________

на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов,

цветных металлов

Приложения:

1. Оригинал лицензии N ________________________от_____________________

2. Опись документов___________________________________________________

Телефон_______________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется)________________________________

Способ  направления  документов  в ходе предоставления государственной

услуги________________________________________________________________

(лично, почтовым отправлением, в электронной форме)

М.П. (при наличии печати)

______________________________________________________________________

   (должность руководителя)   (личная подпись)   (Ф.И.О)