Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 37-пр

Приложение N 3
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции"

В министерство сельского хозяйства,

торговли и продовольствия Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции в связи с реорганизацией организации

______________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

______________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка____________________________________________________

N расчетного счета в банке____________________________________________

Просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

от "___" _______________20 ___г., серия______________номер ____________,

регистрационный номер ________________________, в связи с_____________

______________________________________________________________________

Приложения:

______________________________________________________________________

(перечень прилагаемых к заявлению документов)

Почтовый адрес:_______________________________________________________

Телефон/факс:_________________________________________________________

Адрес электронной почты:______________________________________________

Способ  направления  документов  в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

______________________________________________________________________

    (наименование должности)        (подпись)        Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы  принял  на  листах  и зарегистрировал в журнале регистрации

заявлений под номером_________________________________________________

от "___" ____________________20 ____г.

______________________________________/_______________________________

(должность специалиста, принявшего документы)      (подпись)         Ф.И.О.